В отдел муниципальной службы администрации 
городского округа «Город Калининград»

Справка1
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах
 имущественного характера2
Я, _________________________________________________________________,                                                  
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________,
серия и номер паспорта или свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорт), дата выдачи и орган, выдавший документ) 
___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________, (место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае отсутствия 
основного места работы (службы) – род занятий; должность, на замещение которой 
претендует гражданин (если применимо))
зарегистрированный по адресу:________________________________________
___________________________________________________________________,                                                     (адрес места регистрации)
сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть) 
___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__________________________________________________________________________________, серия и номер паспорта или свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего  ребенка,
       не имеющего паспорта), дата выдачи и орган, выдавший документ)
__________________________________________________________________________________, (адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)
____________________________________________________________________________________________, (в случае отсутствия основного места работы (службы) – род занятий)
____________________________________________________________________
за отчетный период с 1 января 20___года по 31 декабря 20___года, об имуществе, принадлежащем ___________________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество)
на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на «___»___________20___года.
___________________________
1 Заполняется собственноручно или с использованием специализированного программного обеспечения в порядке, установленном нормативными правовыми актами Российской Федерации.
2 Сведения представляются лицом, замещающим должность, осуществление полномочия по которой влечет за собой обязанность представлять такие сведения (гражданином, претендующим на замещение такой должности), отдельно на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребенка.

Раздел 1. Сведения о доходах1

№
п/п	Вид дохода	Величина
 дохода2 (руб.)	
1	2	3	
1	Доход по основному месту работы		
2	Доход от педагогической и научной деятельности		
3	Доход от иной творческой деятельности		
4	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях		
5	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях		
6	Иные доходы (указать вид дохода):
1)
2)
3)		
7	Итого доход за отчетный период		
____________
1 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.
2 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Раздел 2. Сведения о расходах1 

№
п/п	Вид приобретенного имущества	Сумма сделки (руб.)	Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество	Основание приобретения2	
1	2	3	4	5	
1	Земельные 
участки:
1)
2)
3)				
2	Иное недвижимое имущество:
1)
2)
3)				
3	Транспортные средства:
1)
2)
3)				
4	Ценные бумаги:
1)
2)
3)				

________________
1 Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьей 3 Федерального закона от 3 декабря 2012 г. № 230-ФЗ «О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам». Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.
2 Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.

3. Сведения об имуществе
3.1. Недвижимое имущество
№
п/п	Вид и наименование имущества	Вид собствен-ности1	Местона-хождение (адрес)	Площадь (кв.м)	Основание приобретения и источник средств2	
1	2	3	4	5	6	
1	Земельные участки3:
1)
2)					
2	Жилые дома, дачи:
1)
2)					
3	Квартиры:
1)
2)					
4	Гаражи:
1)
2)					
5	Иное недвижимое имущество:
1)
2)					
_______________
1 Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.
2 Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 7 мая 2013 г.              № 79-ФЗ «О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами», источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.
3 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
Раздел 3.2.Транспортные средства 
№
п/п	Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления	Вид собственности1	Место регистрации	
1	2	3	4	
1	Автомобили легковые:
1)
2)			
2	Автомобили грузовые:
1)
2)			
3	Мототранспортные средства:
1)
2)			
4	Сельскохозяйственная техника:
1)
2)			
5	Водный транспорт:
1)
2)			
6	Воздушный транспорт:
1)
2)			
7	Иные транспортные средства:
1)
2)			
_________________
1 Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях

№
п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета 1	Дата открытия счета	Остаток на счете2 (руб.)	Сумма поступивших на счет денежных средств3 (руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1	

2

					
3

					
4

					

_________________
1 Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
2 Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3 Указывается общая сумма денежных поступлений на счет на отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения о ценных бумагах
5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах
№
п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации1	Место 
нахождения организации (адрес)	Уставный капитал 2
(руб.)	Доля участия 3	Основание участия 4	
1	2	3	4	5	6	
1
						
2
						
3
						
4
						
5

_________________
1 Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие).
2 Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
3 Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
4 Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Иные ценные бумаги

№
п/п	Вид ценной бумаги1	Лицо, 
выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства
(руб.)	Общее количество	Общая стоимость2
(руб.)	
1	2	3	4	5	6	
1
						
2
						
3
						
4
						
5
						
6

Итого по разделу 5 «Сведения о ценных бумагах» суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),______________________________________________________________.

_________________
1 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 «Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах».
2 Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 6. Сведения об обязательствах 
имущественного характера 
6.1. Объекты недвижимого имущества, 
находящиеся в пользовании1
№
п/п	Вид 
имущества2	Вид и сроки пользования 3	Основание пользования 4	Место нахождения (адрес)	Площадь
(кв. м)	
1	2	3	4	5	6	
1

2

3

_________________
1 Указываются по состоянию на отчетную дату.
2 Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
3 Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
4 Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

6.2. Срочные обязательства финансового характера1

№
п/п	Содержание обязательства2	Кредитор (должник)3	Основание возникновения4	Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату5(руб.)	Условия обязательства6	
1	2	3	4	5	6	
1	
			/		
2	
			/		
3	
			/		

________________
1 Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, равную или превышающую 500 000 руб., кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются.
2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
3 Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
4 Указываются основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
5 Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

Раздел 7. Сведения о недвижимом имуществе, транспортных средствах и ценных бумагах, отчужденных в течение отчетного периода в результате безвозмездной сделки

№
п/п	Вид имущества	Приобретатель имущества по сделке	Основание отчуждения имущества	
1	2	3	4	
1	Земельные участки:
1)
2)			
2	Иное недвижимое имущество:
1)
2)			
3	Транспортные средства:
1)
2)			
4	Ценные бумаги:
1)
2)			
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

«		»		20		г.		
							(подпись лица, представившего сведения)
	
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)